अनुसूची–१
(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

दरखास्त नमूना

श्री रजिष्ट्रार,
नेपाल मेडिकल काउन्सिल,
काठमाण्डौं, नेपाल ।

महोदय,

मेरो नाम नेपाल मेडिकल काउन्सिलको दर्ता किताबमा नियमानुसार स्थायी/अस्थायी/परीक्षण/विशेषज्ञ दर्ता गराउन यो निवेदन पेश गरेको छु । कृपया मेरो नाम काउन्सिलको दर्ता किताबमा दर्ता गरी त्यसको प्रमाणपत्र दिनु हुन अनुरोध गर्दछु । मैले प्राप्त गरेको सम्पूर्ण शैक्षिक योग्यताको प्रमाणपत्र र लब्धाङ्कपत्र, नागरिकता र अन्य प्रमाणपत्रहरूको सक्कल र सो को प्रमाणित प्रतिलिपिहरू, हालसालै खिचिएको पासपोर्ट साइजको श्याम श्वेत फोटो तीन प्रति तथा निवेदन दस्तुर ………… रुपैयाँको बैङ्क भौचर यसै साथ संलग्न गरेको छु ।

दरखास्तवालाको पूरा नाम ः–
स्थायी ठेगाना ः–                                          दरखास्तवालाको, अस्थायी ठेगाना ः–                           दस्तखत ः–
बाबुको नाम ः–                                                                     मिति ः–
बाजेको नाम ः–
प्रस्तावित काम गर्ने ठाउँ ः–
प्राप्त गरेको शैक्षिक तथा अन्य उपाधिहरू ः–

(१)
(२)
(३)
(४)

शैक्षिक तथा अन्य उपाधिहरू प्रदान गर्ने संस्था ः–
प्राप्त गरेको साल ः–
अरु कुनै व्यावसायिक परिषद्मा नाम दर्ता भएको भए त्यस्तो परिषद्को नाम र ठेगाना ः–
निवेदकले प्रेस्किप्सनमा गर्ने दस्तखतको नमूना ः–

पासपोर्ट साईजको
(हालसालै खिचिएको
श्याम श्वेत फोटो)

मिति ः–
परिचय ः–                                                                 (काउन्सिलको सदस्य । स्थायी दर्तावाला चिकित्सकबाट) ः–

मैले निवेदक डा. ………………. लाई राम्रोसँग चिन्दछु । निजले दिएको विवरण ठीक छ, फरक परेमा कानून बमोजिम सहुँला, बुझाउँला ।
प्रमाणित गर्नेको,
नाम ः–
दस्तखत ः–
दर्ता नं. ः–
ठेगाना ः–
मिति ः